En juin 2019, une enquête portant sur les enfants placés en famille d’accueil en Mauricie et au Centre-du-Québec conclut à des lésions de droits et formule 64 recommandations. Le portrait touche les services, les placements, les ordonnances judiciaires et la situation particulière d’Opitciwan.
Cette enquête constitue un jalon distinct du dossier rendu public en avril 2025. Celle de 2019 examine des placements en famille d’accueil effectués entre le 1er janvier 2013 et le 31 décembre 2016. Elle vise le CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec ainsi que, pour les enfants autochtones concernés, les services assumés à Opitciwan.
La Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse y déclare que les droits des enfants visés ont été lésés. Les chiffres présentés ci-dessous proviennent de son échantillon et ne doivent pas être extrapolés automatiquement à l’ensemble des enfants de la région.
Une décision judiciaire, puis des demandes d’intervention similaires
Le 19 janvier 2017, la Commission autorise une enquête de sa propre initiative. Une décision judiciaire avait mis en lumière des lacunes majeures dans les services offerts à un enfant hébergé en famille d’accueil. La Commission avait aussi reçu d’autres demandes d’intervention soulevant des problèmes semblables dans la région.
Le rapport est adopté lors d’une séance du Comité des enquêtes tenue le 23 mai 2019, puis rendu public le 28 juin. Il porte sur quatre années de services et cherche à répondre à trois questions : les services étaient-ils adéquats et révisés dans l’intérêt de l’enfant; les conditions d’hébergement respectaient-elles la LPJ; et existait-il des mécanismes efficaces lorsque des manquements ou conduites inacceptables étaient signalés dans une famille d’accueil?
Des dossiers, des ressources d’accueil et plus de 150 témoins
La Commission analyse un échantillon aléatoire de 88 dossiers d’enfants, dont 15 enfants de la communauté atikamekw d’Opitciwan. Elle étudie également 60 dossiers de familles d’accueil accréditées pendant la période, dont 13 situées à Opitciwan, et recueille les témoignages de plus de 150 personnes.
L’analyse couvre l’évaluation des familles d’accueil, le pairage entre l’enfant et sa ressource, le suivi des placements, les services offerts, la capacité réelle des intervenants et des ressources à respecter la loi et les raisons pour lesquelles certains services n’ont pas été rendus.
Les droits des enfants placés ont été lésés
La Commission conclut que les services ne respectaient pas toujours les critères minimaux prévus par la LPJ et n’étaient pas toujours dispensés dans le meilleur intérêt de l’enfant. Elle déclare que les droits des enfants hébergés en famille d’accueil dans la région pendant la période examinée ont été lésés.
Ses 64 recommandations sont adressées à plusieurs responsables : le président-directeur général et la DPJ du CIUSSS régional, la direction de la protection sociale et la direction des services sociaux du Conseil des Atikamekw d’Opitciwan, ainsi qu’au ministre responsable des services sociaux et à la ministre de la Justice.
L’enquête ne décrit pas une seule erreur isolée. Elle documente des problèmes touchant simultanément l’intensité et la continuité des services, les décisions de placement, le respect des ordonnances, le suivi des familles d’accueil et la réaction aux comportements préoccupants.
Pairages inadéquats, signalements et services interrompus
Dans l’échantillon régional, 23 % des dossiers de familles d’accueil montrent un pairage inadéquat. Cinq familles ont été accréditées malgré des renseignements indiquant qu’elles pouvaient présenter un risque. Certaines dérogations accordées à des familles de proximité ont aussi causé des difficultés majeures.
La Commission rapporte que 32 % des enfants placés ont fait l’objet d’un signalement retenu pour abus sexuel ou physique. Des notes d’écart jugées fondées pour mauvais traitements psychologiques ou négligence apparaissent dans les ressources choisies pour 30 % des enfants. Par ailleurs, 28 % des familles d’accueil comptaient au moins trois notes d’écart à leur dossier.
Le tiers des enfants n’avait pas reçu l’intensité minimale de services recommandée. La Commission constate également que 55 % des plans d’intervention n’étaient pas révisés tous les trois mois, que 34 % des enfants n’avaient pas été rencontrés seuls et que 28 % des révisions étaient tardives, purement administratives, incomplètes ou suivies d’une fermeture malgré une compromission persistante.
Des droits compromis par le manque de personnel
Le rapport associe directement plusieurs lésions de droits aux difficultés de recrutement et de fidélisation. Quinze pour cent des enfants avaient subi une rupture de continuité lors d’une réassignation ou en raison du roulement de personnel. Les enfants placés jusqu’à leur majorité étaient particulièrement susceptibles de voir l’intensité du suivi diminuer une fois leur situation stabilisée.
Seize pour cent des enfants avaient été privés de contacts avec leurs parents en raison d’un manque de superviseurs. Dix-neuf pour cent des ordonnances du tribunal n’avaient pas été respectées et 14 % des ordonnances visant des services spécialisés avaient subi des délais indus.
Enfin, 12 % des enfants n’avaient pas connu la stabilité attendue de leur milieu de vie et avaient subi plusieurs déplacements. Les plans d’intervention des enfants placés jusqu’à la majorité étaient parfois reconduits presque à l’identique, sans mesures adaptées aux traumatismes déjà vécus.
Évaluation, capacité, jumelage et notes d’écart
La rareté et le manque de variété des ressources conduisaient certaines familles à recevoir des enfants ne correspondant pas au profil pour lequel elles avaient été évaluées. Le nombre de places pouvait être modifié selon les besoins administratifs de l’établissement plutôt qu’en fonction de l’intérêt de chaque enfant.
Les intervenants n’avaient pas toujours accès à l’historique des écarts de conduite au moment du pairage. La Commission souligne qu’une note d’écart ne peut remplacer un signalement prévu par la LPJ et constate que la procédure de suivi n’était pas appliquée de manière fiable.
Elle relève aussi que l’évaluation de familles prêtes à s’engager à long terme, jusqu’à l’adoption, avait été interrompue pendant quelques années. Des bébés avaient ainsi connu des déplacements qui auraient pu être évités.
Des ruptures de services et des constats propres à la communauté
Pour les dossiers d’Opitciwan, la Commission décrit une tenue de dossiers chaotique. Dans son échantillon, 62 % des enfants placés avaient connu au moins trois milieux d’hébergement, 67 % des dossiers avaient connu des ruptures de services et l’intensité minimale recommandée n’était respectée dans aucun des dossiers examinés.
Dans le tiers des situations, le conseil de famille chargé de déterminer les mesures avait été formé après plus de quatre mois ou ne l’avait pas été, alors que l’entente applicable prévoyait deux semaines. Vingt-deux pour cent des enfants étaient placés au-delà des durées maximales sans projet de vie établi.
Sept des treize familles d’accueil étudiées n’avaient pas offert des conditions appropriées. L’évaluation des ressources était incomplète, les visites dans les milieux d’accueil absentes et certaines familles connaissaient mal leurs obligations.
La Commission relève également des pratiques de signalement déficientes : certains événements n’étaient pas rapportés, la non-fréquentation scolaire était systématiquement écartée et la notion de négligence était interprétée différemment. Ses recommandations cherchent à corriger ces lacunes tout en tenant compte des réalités autochtones.
Le relevé complet, regroupé selon leurs destinataires
Le rapport contient deux séries numérotées séparément : 38 recommandations concernant principalement le CIUSSS, sa DPJ et certains responsables gouvernementaux, puis 26 recommandations concernant les services d’Opitciwan et leurs partenaires. Les formulations suivantes en conservent la substance dans une version abrégée.
MCQ-1 à MCQ-38 · Réseau régional et gouvernement
OP-1 à OP-26 · Services concernant Opitciwan
Plusieurs recommandations exigeaient une directive, un plan d’action ou la transmission d’une preuve dans un délai de trois ou six mois. Leur présence dans le rapport ne démontre ni leur inexécution ultérieure ni leur réalisation complète.
Engagements du CIUSSS et nomination d’un accompagnateur externe
Après la publication, le CIUSSS reconnaît ne pas avoir toujours offert des services exemplaires et annonce vouloir analyser chacune des recommandations. Il évoque un renforcement du soutien clinique, l’ouverture de postes et une formation continue avec les familles d’accueil.
Le 11 juillet 2019, le ministre Lionel Carmant nomme Jean-Pierre Hotte comme accompagnateur externe. Son mandat consiste à participer avec la direction générale à la mise en œuvre des recommandations. Il débute le 11 juillet et doit se terminer le 15 novembre 2019, avec possibilité de renouvellement.
Le communiqué gouvernemental mentionne aussi une enveloppe régionale de 3,789 millions de dollars pour ajouter 33 intervenants et répondre à la situation de 255 enfants alors en attente d’évaluation. Ces annonces constituent des engagements et des moyens annoncés; elles ne remplacent pas une vérification détaillée du degré d’exécution des 64 recommandations.
Une conclusion ferme en 2019, mais un suivi final moins visible
Lors du dévoilement, la Commission affirme qu’elle suivra les 64 recommandations et ne fermera le dossier que lorsqu’elles auront été appliquées à sa satisfaction. Les sources publiques réunies permettent de documenter le rapport, les réponses initiales et la nomination de l’accompagnateur.
Elles ne fournissent toutefois pas un tableau final indiquant pour chaque recommandation sa date de réalisation, la preuve examinée et la décision de fermeture. Il serait donc excessif d’affirmer que les 64 recommandations sont demeurées sans suite, tout comme il serait imprudent de les présenter comme entièrement réalisées sans ce bilan détaillé.
Deux périodes, deux populations et deux objets différents
L’enquête de 2019 porte sur des enfants placés en famille d’accueil entre 2013 et 2016 et examine les services, l’hébergement ainsi que les mécanismes de réaction aux manquements des ressources.
Le rapport publié en avril 2025 découle d’une autre enquête ouverte en février 2023. Il vise des enfants de moins de six ans placés entre janvier 2021 et janvier 2023 et porte principalement sur le maintien des liens familiaux, l’intensité des services offerts aux parents et l’orientation vers l’adoption.
Le fait qu’une seconde enquête ait constaté d’autres lésions de droits dans la même région justifie un rapprochement documentaire. Il ne permet cependant pas, à lui seul, de conclure que chacune des recommandations de 2019 avait été ignorée.
Dossier distinct Mauricie–Centre-du-Québec : liens familiaux et orientation vers l’adoptionDe la période examinée au second rapport systémique
Cette fiche repose d’abord sur le rapport officiel de 26 pages publié par la CDPDJ en juin 2019. Les 64 recommandations sont paraphrasées pour en faciliter la lecture; le PDF officiel demeure la référence pour leur formulation complète, leurs destinataires précis et leurs délais.
Les pourcentages décrivent l’échantillon examiné et non tous les enfants ou toutes les familles d’accueil de la région. Les réactions institutionnelles sont distinguées des preuves de mise en œuvre. Le rapport de 2025 est utilisé uniquement pour expliquer la différence entre les deux enquêtes.