À partir de plaintes visant treize enfants, la Commission a ouvert une enquête sur l’ensemble des services de protection de la jeunesse des baies d’Ungava et d’Hudson. Le rapport de 2007 documente des atteintes aux droits, une gestion continuelle des crises et des lacunes touchant chaque étape de l’intervention.
Le rapport du Nunavik de 2007 n’est pas l’étude d’un seul événement. Il s’agit d’une enquête systémique portant sur l’organisation et l’application de la protection de la jeunesse dans les quatorze villages desservis à l’époque par les directions des baies d’Ungava et d’Hudson.
La Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse y examine la réception des signalements, les mesures d’urgence, l’évaluation, l’orientation, la prise en charge, les placements, la réadaptation et les services aux jeunes contrevenants. Sa conclusion est formelle : des droits reconnus aux enfants et aux adolescents inuits étaient lésés.
Deux plaintes concernant treize enfants
Les 25 mars et 4 avril 2002, la Commission reçoit deux plaintes concernant treize enfants. Elles allèguent des difficultés majeures dans la prestation des services sociaux et dans l’application de la Loi sur la protection de la jeunesse, depuis le traitement des signalements jusqu’au suivi des enfants.
Les plaintes font aussi état d’un personnel insuffisamment formé, d’un manque d’outils et de soutien professionnel ainsi que d’un roulement préoccupant des intervenants. Le président de la Commission autorise alors une enquête de sa propre initiative, étendue à l’ensemble des services relevant des deux directions de la protection de la jeunesse du Nunavik.
L’objectif dépasse donc les treize situations initiales. La Commission cherche à savoir si les problèmes signalés sont individuels ou s’ils révèlent des défaillances plus larges dans le système régional.
139 dossiers d’enfants et environ 650 signalements
Les enquêteurs se rendent à cinq reprises au Nunavik et visitent Kuujjuaq, Puvirnituq et Salluit. Ils rencontrent ou interrogent environ 120 personnes : enfants, familles, familles d’accueil, employés, gestionnaires, membres des réseaux scolaire et médical, policiers, élus et représentants du système judiciaire.
Pour l’application de la Loi sur la protection de la jeunesse, la Commission sélectionne 139 dossiers représentatifs des quatorze villages. L’échantillon comprend 62 dossiers actifs de la baie d’Ungava — soit 25 % des 251 dossiers actifs en mars 2003 — et 77 dossiers de la baie d’Hudson, soit 20 % des 382 dossiers actifs en mai 2003.
Les enquêteurs analysent environ 650 signalements associés à ces enfants et à leurs familles. Ils examinent également 21 dossiers relevant de la justice pénale pour adolescents : quatorze dans la baie d’Ungava et les sept dossiers alors existants dans la baie d’Hudson.
Les 139 dossiers constituent un échantillon d’enquête. Ils ne représentent ni tous les enfants suivis au Nunavik ni un décompte de 139 victimes d’un même événement.
Précision méthodologiqueDes services soumis à des contraintes exceptionnelles
En 2007, le rapport décrit une population d’environ 10 000 personnes réparties sur un immense territoire, dans des villages séparés par de grandes distances. Les ressources spécialisées sont rares, les déplacements sont coûteux et les établissements doivent composer avec des difficultés persistantes de recrutement et de logement du personnel.
La Commission replace aussi la situation dans l’histoire sociale du Nunavik : bouleversements rapides du mode de vie, rupture entre les générations, pauvreté, surpeuplement des logements, dépendances, violence familiale, problèmes de santé mentale et taux de suicide très élevé. Elle ne présente pas ces réalités comme des caractéristiques intrinsèques des Inuits, mais comme les effets d’une crise sociale, historique et institutionnelle profonde.
Les enfants sont les premiers exposés à cette accumulation. Plusieurs situations étudiées concernent la négligence, la violence physique ou psychologique, les agressions sexuelles, les troubles de comportement, la consommation et le décrochage scolaire.
Des structures distinctes, des problèmes largement communs
À l’époque de l’enquête, la baie d’Ungava relève du Centre de santé Tulattavik et la baie d’Hudson du Centre de santé Inuulitsivik. Chacune possède sa direction de la protection de la jeunesse et assume aussi certaines responsabilités liées à la justice pénale pour adolescents.
La Commission prépare d’abord deux exposés factuels distincts et les transmet aux directions et établissements concernés pour commentaires. Devant la similitude des constats, elle choisit finalement de réunir les deux territoires dans un rapport commun.
Les difficultés ne sont pas identiques dans chaque dossier ou chaque village. Le rapport relève cependant un même fonctionnement général : manque de ressources humaines, intervention centrée sur l’urgence, faible continuité, outils incomplets, concertation insuffisante et difficulté d’exercer l’autorité prévue par la loi dans de petites communautés où tout le monde se connaît.
Des informations reçues sans toujours déclencher le processus prévu
Dans les deux baies, l’enquête relève des situations pouvant correspondre à des signalements qui ne sont pas traitées comme telles. Des informations nouvelles concernant des enfants déjà connus demeurent parfois dans les services communautaires sans décision formelle sur leur recevabilité ou sans réexamen des mesures en cours.
Dans la baie d’Hudson, la Commission recense notamment 81 occasions où des informations auraient pu être reçues comme signalements ou mener à une révision. Dans la baie d’Ungava, certains signalements d’abus physiques ou sexuels ne sont pas retenus pour des raisons révélant, selon le rapport, une méconnaissance de la loi ou du rôle de la DPJ.
Les interventions d’urgence permettent parfois de répondre à une crise immédiate, mais elles ne sont pas toujours suivies d’une évaluation complète. Une fois le danger ponctuel écarté ou l’enfant déplacé, l’examen de la situation familiale peut s’arrêter avant qu’un plan durable soit établi.
La Commission observe également que certaines évaluations se terminent par une fermeture de dossier malgré des éléments qui auraient justifié une prise en charge, ou après le refus des parents de recevoir les services proposés.
La protection demeure trop souvent une succession de crises
Dans l’échantillon de la baie d’Ungava, la sécurité ou le développement des 62 enfants est déclaré compromis à 56 reprises. Dix-neuf signalements jugés fondés ne donnent lieu à aucune décision d’orientation. Dans la baie d’Hudson, 123 constats de compromission concernent les 77 enfants, mais seulement 63 situations font l’objet d’une orientation formelle : 49 mesures volontaires et 14 dossiers judiciarisés.
La prise en charge révèle d’autres lacunes. Dans les dossiers étudiés en Ungava, un seul comporte un plan d’intervention ou de services. Des enfants continuent de subir de la négligence ou des violences dans leur famille ou leur milieu d’accueil malgré l’existence d’un dossier de protection.
Les révisions périodiques prévues par la loi sont rarement effectuées ou documentées. En Ungava, à peine 10 % des cas révisés donnent lieu à un rapport écrit. En Hudson, seules 24 des 88 mesures arrivant à échéance pendant la période étudiée sont révisées; la plupart de ces révisions sont réalisées sans rapport écrit et parfois sans rencontre avec la famille ou l’école.
Le rapport résume ainsi un système placé en gestion continuelle de crise, capable d’agir lors d’une urgence, mais beaucoup moins en mesure de planifier, coordonner et vérifier les effets de l’intervention à long terme.
Offrir un toit ne suffit pas à assurer la stabilité
Parmi les dossiers analysés, 29 enfants de la baie d’Ungava et 28 de la baie d’Hudson font l’objet d’un hébergement de plus de trente jours. Plusieurs connaissent des déplacements répétés, parfois hors de leur village, faute de ressources disponibles ou de soutien suffisant aux familles d’accueil.
La Commission constate l’absence de grilles d’évaluation uniformes, de contrats types et, dans la pratique, de plans d’intervention destinés aux familles d’accueil. Certaines offrent d’excellents services, mais sont alors surutilisées. D’autres demandent le déplacement d’un enfant lorsqu’elles n’ont plus les moyens de répondre à ses besoins ou lorsqu’elles ne reçoivent pas l’aide réclamée.
Le rapport soulève aussi des problèmes entourant l’adoption traditionnelle lorsque des enfants passent entre leur famille biologique et une ou plusieurs familles adoptives sans évaluation psychosociale préalable suffisante. Treize enfants adoptés de l’échantillon de la baie d’Hudson avaient ainsi été déplacés d’un milieu à l’autre.
Des mesures de contrôle et des déplacements incompatibles avec les besoins
La pénurie de ressources se manifeste également dans les services de réadaptation. Le rapport examine des installations et des programmes qui ne répondent pas toujours aux besoins des jeunes. Au Centre de réadaptation Sapummivik, une programmation restrictive en sept niveaux comporte des privations de liberté que la Commission juge incompatibles avec sa position sur les droits des jeunes.
Au foyer de groupe de Puvirnituq, des adolescents peuvent demeurer en isolement pendant plusieurs heures et parfois jusqu’à 24 heures. La Commission rappelle que l’isolement doit demeurer minimal, exceptionnel, justifié par la sécurité et accompagné d’un soutien adéquat.
Une entente prévoyait également la possibilité d’utiliser une cellule policière lorsqu’un jeune devait être isolé et que le centre de réadaptation était trop éloigné. Les responsables concernés ont indiqué que cette cellule n’avait pas été utilisée comme salle d’isolement, hormis l’intervention policière auprès d’un jeune en fuite au comportement violent. Cette réponse figure au rapport et doit accompagner le constat.
Pour l’administration de la justice, certains recours urgents imposent aux enfants des déplacements pouvant atteindre trois jours. Sur la côte de l’Hudson, le nombre de dossiers de protection avait doublé sans augmentation correspondante des jours d’audience de la cour itinérante.
Des droits protégés par trois régimes juridiques sont atteints
Au terme de l’enquête, la Commission déclare que les droits reconnus aux enfants et adolescents inuits du Nunavik par la Loi sur la protection de la jeunesse et la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents sont lésés.
Elle conclut également à une atteinte aux droits fondamentaux protégés par les articles 1, 4 et 39 de la Charte québécoise : intégrité, dignité, protection, sécurité et attention des parents ou des personnes qui en tiennent lieu.
La protection offerte ne permettait pas d’assurer des services adéquats, continus et personnalisés. L’absence de première ligne, le manque de personnel et de concertation, la gestion des urgences et les faiblesses de suivi contribuaient ensemble aux lésions de droits.
Une réforme qui dépasse largement la seule DPJ
La Commission formule 21 recommandations adressées aux directions de la protection de la jeunesse, aux centres de santé, à la Régie régionale, à la Société Makivik ainsi qu’aux gouvernements québécois et fédéral. Leur portée montre que les problèmes documentés ne peuvent être corrigés par les seuls intervenants de première ligne.
Le rapport demande enfin au premier ministre du Québec de se saisir personnellement du dossier afin d’assurer la coordination des actions gouvernementales. La Commission s’engage alors à effectuer un suivi un an plus tard.
Un repère historique qui ne doit pas être confondu avec les enquêtes récentes
Le rapport établit qu’en 2007, au terme de l’enquête menée à partir des dossiers du début des années 2000, les droits d’enfants et d’adolescents inuits étaient lésés et que des correctifs urgents étaient nécessaires.
Il ne permet pas d’affirmer que chacune des 21 recommandations est demeurée inappliquée jusqu’à aujourd’hui. Il ne doit pas non plus être fusionné avec les enquêtes individuelles de 2025 ou avec l’enquête systémique sur les retraits et placements adoptée en 2025 puis publiée en 2026. Ces travaux plus récents peuvent révéler des problèmes comparables, mais ils portent sur d’autres périodes, d’autres échantillons et d’autres décisions.
La comparaison demeure néanmoins essentielle : elle permet de demander quelles difficultés identifiées dès 2007 ont été corrigées, lesquelles ont changé de forme et lesquelles réapparaissent dans les documents contemporains.
De deux plaintes à une conclusion systémique
Cette fiche repose principalement sur le rapport officiel de 87 pages adopté par la Commission le 15 février 2007. Les statistiques correspondent à l’échantillon et à la période décrits dans ce document; elles ne sont pas présentées comme des données actuelles sur l’ensemble du Nunavik.
Les situations individuelles sont résumées sans nommer les enfants ni reproduire les descriptions les plus sensibles. Les constats de la Commission sont attribués comme tels. Les réponses et nuances formulées par les établissements dans le rapport sont conservées lorsqu’elles modifient la compréhension d’un fait.