Le décès de la fillette de Granby, en avril 2019, a révélé une succession d’alertes, de services fragmentés et d’occasions manquées. Six ans plus tard, le rapport de la coroner Géhane Kamel retrace le parcours de l’enfant, distingue les responsabilités et formule douze recommandations.
La fillette de Granby était connue de plusieurs composantes du réseau avant son décès. La protection de la jeunesse, les services psychosociaux, l’école, la santé, la pédopsychiatrie, la police et le tribunal détenaient chacun une partie de son histoire. Le rapport du coroner conclut que leur juxtaposition n’a pas produit un accompagnement global centré sur l’enfant.
Le document signé en août 2025 n’est pas un jugement. La Loi sur les coroners interdit à la coroner d’attribuer une responsabilité civile ou criminelle. Son investigation établit les causes et circonstances du décès, analyse les mécanismes de protection et recommande des changements destinés à prévenir d’autres drames.
Pourquoi l’investigation n’a été publiée qu’en 2025
L’enfant meurt à l’Hôpital Fleurimont, à Sherbrooke, le 30 avril 2019, après un arrêt cardiorespiratoire survenu la veille à son domicile de Granby. Le 10 mai suivant, la coroner Géhane Kamel reçoit initialement le mandat de présider une enquête publique.
Les procédures criminelles empêchent toutefois le dépôt définitif du rapport. Lorsqu’une poursuite est autorisée à la suite d’un décès, la Loi sur les coroners oblige le coroner à attendre la fin de l’instance. En novembre 2023, constatant que plusieurs organismes ont déjà enquêté et formulé des recommandations, Me Kamel obtient l’autorisation de poursuivre son travail sous la forme d’une investigation.
La décision de la Cour d’appel est rendue en mars 2025 et le processus criminel prend fin au printemps. Le rapport de 26 pages est finalement signé à Montréal le 25 août 2025.
Une suffocation externe qualifiée d’homicide
Le 29 avril 2019, vers 11 h 30, les services d’urgence sont appelés au domicile. Les manœuvres de réanimation permettent un retour du pouls, mais les examens réalisés au centre hospitalier confirment une mort cérébrale. Les traitements actifs sont cessés le lendemain.
L’autopsie conclut que l’obstruction des voies respiratoires externes a privé le cerveau d’oxygène et provoqué l’arrêt cardiorespiratoire. La coroner établit que l’enfant est décédée d’une suffocation externe et qualifie le décès d’homicide.
Cette qualification décrit les causes et circonstances du décès. Les verdicts criminels relèvent pour leur part des tribunaux et sont présentés séparément dans cette fiche.
Placement initial, retour progressif et fermeture du dossier
La fillette est connue des services de protection dès sa naissance en 2011. En raison de l’instabilité parentale, du manque d’organisation et de préoccupations de négligence physique, elle est confiée à ses grands-parents paternels pendant ses trois premières années.
À partir de 2014, les contacts avec son père reprennent graduellement sous supervision. Les évaluations de 2015 décrivent des visites positives, un lien affectif et des capacités parentales jugées adéquates. La nouvelle conjointe du père est alors considérée comme un facteur sécurisant.
Le tribunal permet une réintégration progressive. Le père obtient la garde complète en juin 2015 et le dossier d’application des mesures de la DPJ est fermé en juin 2016. Le rapport du coroner ne présente pas cette décision comme inexplicable au moment où elle est prise; il s’intéresse surtout aux alertes qui s’accumulent par la suite.
Des demandes d’aide et plusieurs signalements non retenus
En septembre 2016, le père demande un suivi psychosocial pour ses difficultés personnelles, conjugales et émotionnelles. Le dossier n’est assigné qu’en mars 2017, plus de six mois après la demande initiale.
Le 2 février 2017, un premier signalement pour abus physiques n’est pas retenu; le rapport indique que les motifs ne sont pas consignés au dossier. En avril, un signalement pour mauvais traitements psychologiques et négligence physique est également écarté, notamment parce que le père reconnaît ses difficultés et demande de l’aide.
En mai, le père affirme que la situation se détériore et réclame une aide rapide. Trois rencontres ont lieu jusqu’en octobre. Parallèlement, le programme jeunesse tente de le joindre, puis ferme son dossier en septembre faute de réponse. Un signalement de juillet pour négligence éducative et un autre d’août pour négligence physique et mauvais traitements psychologiques ne sont pas retenus.
Le 9 septembre, la police intervient lors d’un épisode de violence physique impliquant la conjointe du père. Celle-ci est arrêtée et remise en liberté avec une interdiction de contact. L’entrevue prévue avec l’enfant dans le cadre de l’entente multisectorielle n’a pas lieu, le père s’y opposant. Un signalement est finalement retenu le 13 octobre.
Le 12 décembre 2017, le tribunal déclare que la sécurité et le développement de l’enfant sont compromis. Elle demeure confiée à son père, sous réserve de mesures de protection et de l’interdiction de la laisser seule avec sa conjointe.
Faim, blessures, absences et difficultés croissantes
Le milieu scolaire documente des inquiétudes répétées. L’enfant dit avoir faim, cherche de la nourriture et rapporte différentes méthodes punitives. L’école observe aussi des blessures, des vêtements souillés, des crises plus fréquentes et une augmentation marquée des absences.
Le 28 novembre 2018, l’école effectue un nouveau signalement pour abus physiques après que l’enfant lui a attribué des blessures à sa belle-mère. Le signalement est retenu comme situation urgente et transféré à l’évaluation.
Une entrevue vidéo est réalisée le lendemain dans un poste de police. L’enfant ne veut pas parler de la maison et l’entretien prend fin après environ huit minutes. Le dossier policier est classé sans suite en concertation avec la DPJ et le DPCP, faute de nouvelle déclaration formelle de l’enfant.
La coroner s’interroge sur le lieu de l’entrevue, l’absence de stratégie alternative, la possibilité d’entendre la belle-mère et la supervision policière. Elle rappelle que les informations initiales provenaient de l’école et que l’histoire familiale exigeait une prudence particulière.
Des services présents, mais insuffisamment réunis
À compter de février 2018, l’enfant est suivie en pédiatrie. Une demande d’évaluation psychologique est formulée en mars et relancée en avril, mais n’est traitée qu’en novembre. Compte tenu du délai et de la référence parallèle en pédopsychiatrie, la demande est alors fermée.
Une pédopsychiatre prend le dossier en charge à l’automne 2018. En janvier 2019, un trouble de l’attachement est diagnostiqué. Quatre rencontres sont consignées et un rapport est produit le 23 avril. Une possible hospitalisation ou admission à l’hôpital de jour est discutée, avec un rendez-vous prévu le 29 avril.
Un suivi en réadaptation externe commence aussi en avril 2018. Le père se dit à bout de moyens et exprime des inquiétudes au sujet de sa conjointe. Les professionnels accèdent difficilement au milieu familial. Pendant l’été, les contacts deviennent uniquement téléphoniques; un changement d’éducateur est demandé, mais la personne pressentie est en congé de maladie.
La présence de plusieurs services ne garantit donc pas leur cohésion. Les professionnels possèdent des fragments de l’histoire, mais aucun mécanisme ne transforme suffisamment ces fragments en une évaluation commune et continuellement mise à jour.
Quand l’école et les intervenants perdent l’accès à l’enfant
Entre novembre 2018 et février 2019, la fillette manque vingt jours d’école, soit la moitié de la deuxième étape scolaire. En mars, une scolarisation partagée entre l’école et le domicile est envisagée en attendant une classe spécialisée. Le père annonce finalement qu’il gardera l’enfant à la maison.
La coroner considère qu’un retrait de l’école, dans un contexte de risque sérieux de négligence, devait être traité comme un signal d’alerte majeur. L’école constituait un filet de sécurité quotidien et un lieu où l’enfant pouvait être vue et entendue.
Le dernier contact de la DPJ au domicile remonte au 13 mars 2019. Le 21 mars, le père dit craindre que sa conjointe n’ait plus de répit. Une visite d’observation et de soutien lui est proposée, mais la conjointe la refuse. Le 17 avril, une tierce personne communique ses inquiétudes pour la sécurité de l’enfant et est invitée à faire un signalement.
Le 26 avril, l’intervenant indique à la pédopsychiatre que les services ont peu accès au milieu depuis plusieurs semaines et ne peuvent décrire précisément le climat familial. Trois jours plus tard survient l’arrêt cardiorespiratoire.
Des partenaires en silo autour d’une même enfant
Le rapport relève l’absence de visite spontanée au domicile, l’exclusion fréquente de l’école de certaines étapes d’évaluation et de suivi, une transmission limitée de l’information ainsi qu’une connaissance insuffisante des rôles et services des organismes partenaires.
Après le signalement de novembre 2018, l’école ne reçoit ni les coordonnées utiles pour joindre l’intervenante assignée ni un suivi sur l’évolution du dossier. Des messages sont transmis à l’intervenant responsable, sans nécessairement être communiqués à l’équipe de réception et de traitement des signalements.
Un plan de services individualisé ou intersectoriel devait permettre de réunir la DPJ, l’école, la santé et la famille autour d’objectifs communs. Une rencontre intersectorielle a lieu le 24 janvier 2019, mais la coroner conclut que ces outils de coordination demeurent sous-utilisés et recommande de rendre le PSI obligatoire dès le début de toute prise en charge par la DPJ.
La simple présence de plusieurs services ne forme pas automatiquement un filet de sécurité. Sans responsable clairement imputable, informations partagées et plan commun, les interventions peuvent demeurer parallèles.
Constat central du rapportLes mécanismes n’ont pas produit une réponse suffisamment concertée
Me Kamel conclut que les indicateurs préoccupants étaient nombreux et concordants. Le manque de collaboration de la famille aurait dû entraîner une mobilisation plus forte et une coordination plus soutenue. Selon elle, l’enfant aurait dû être entendue et les mécanismes de protection n’ont pas assuré une réponse suffisamment concertée pour éviter son décès.
La coroner précise néanmoins qu’elle ne croit pas que les personnes impliquées aient agi de mauvaise foi. Son analyse déplace le regard vers le fonctionnement en silo : chaque acteur travaille dans son propre champ, mais l’enfant disparaît progressivement du centre de l’intervention.
Elle ajoute que la DPJ ne peut porter seule toute la responsabilité du bien-être des enfants. La première ligne, l’éducation, la santé, la justice, les services policiers et la communauté possèdent également des responsabilités de détection, de communication et d’action.
L’enfant est décédée d’une suffocation externe. Le décès est un homicide. Le rapport n’attribue pas de responsabilité civile ou criminelle, mais conclut que l’absence de cohésion entre les services a compromis la capacité du système à offrir un accompagnement global centré sur elle.
Des condamnations devenues définitives en 2025
Le procès criminel se déroule du 18 octobre au 9 décembre 2021. La conjointe du père est déclarée coupable de meurtre au deuxième degré et de séquestration. Le lendemain, le père plaide coupable à une accusation de séquestration.
Le 17 mars 2025, la Cour d’appel confirme le verdict de meurtre au deuxième degré ainsi que la peine d’emprisonnement à perpétuité, sans possibilité de libération conditionnelle avant treize ans. Le délai pour demander l’autorisation d’en appeler à la Cour suprême prend fin le 17 mai sans qu’une demande soit déposée.
Le DPCP considère alors le processus judiciaire terminé, ce qui permet à la coroner de finaliser son rapport. Cette séquence criminelle établit la responsabilité des personnes condamnées; elle demeure distincte de l’analyse des défaillances institutionnelles.
Commission Laurent, nouvelle gouvernance et mesures régionales
Le décès conduit le gouvernement du Québec à créer, le 30 mai 2019, la Commission spéciale sur les droits des enfants et la protection de la jeunesse, présidée par Régine Laurent. Son rapport, déposé en avril 2021, propose une réforme plus vaste de la protection de l’enfance.
Le rapport du coroner rappelle notamment la création d’une direction nationale de la protection de la jeunesse, l’évolution des règles de partage de renseignements et la nomination d’une commissaire au bien-être et aux droits des enfants.
En Estrie, plusieurs mesures sont rapportées : directive exigeant des visites régulières dans le milieu de vie, clarification de la conduite à tenir lorsqu’un tiers empêche l’accès à l’enfant, formations sur l’entente multisectorielle et mécanismes visant la continuité des services.
La coroner demeure toutefois préoccupée par les ressources. Elle indique qu’en 2024 environ 650 dossiers étaient en attente d’évaluation à la DPJ de l’Estrie, contre près de 785 au moment des événements de 2019. Ces chiffres sont des volumes d’attente régionaux, et non des dossiers équivalents à celui de la fillette.
Coordonner, documenter et maintenir le filet de sécurité
De la première prise en charge au rapport de 2025
Cette fiche repose principalement sur le rapport d’investigation 2019-02641 signé par la coroner Géhane Kamel. Les détails les plus graphiques et les citations blessantes concernant l’enfant ne sont pas reproduits. Les étapes nécessaires à la compréhension des décisions institutionnelles sont conservées.
Le rapport de coroner ne détermine pas la responsabilité civile ou criminelle. Les condamnations sont rapportées selon la synthèse judiciaire contenue au rapport. Les constats critiques ou interrogations sont attribués à la coroner et ne sont pas présentés comme de nouvelles conclusions judiciaires.