Pendant un séjour de 37 jours en encadrement intensif, un adolescent n’a pas reçu la réadaptation individualisée attendue. Une semaine de doses omises a précédé une émeute au cours de laquelle une contention lui a fracturé le nez.
Les manquements aux soins, la contention et l’isolement concernent le même adolescent. Ils ne doivent pas être divisés en plusieurs événements ni attribués à plusieurs victimes.
La décision publique examine la réadaptation, la médication, les mesures restrictives et l’information donnée aux parents. Elle décrit aussi les correctifs engagés par l’établissement.
Trente-sept jours sans travail clinique identifiable
Environ deux ans après son arrivée en centre de réadaptation, l’adolescent passe 37 jours en encadrement intensif. Son éducateur lui est attribué huit jours après l’entrée. Le dossier ne montre pas de rencontres de suivi avant sa sortie et une psychoéducatrice ne le rencontre qu’après plus de trois semaines.
Un nouvel éducateur est assigné cinq jours avant la fin du séjour. La DPJ n’a pas pu identifier le travail clinique réellement accompli : ni rencontres individuelles, ni objectifs documentés, ni véritable programme de réadaptation adapté pendant la période.
Un premier plan seulement quatorze mois après le placement
Le premier plan d’intervention est produit quatorze mois après le début du placement. Or un tel plan doit orienter les objectifs, les moyens, les responsabilités et les révisions périodiques.
Dans un encadrement intensif, l’absence d’un plan utilisable ne constitue pas une simple lacune documentaire. Elle empêche de vérifier ce que la restriction supplémentaire devait accomplir et comment le jeune pouvait progresser.
Des doses omises avant une contention au sol
Pendant une semaine de mars 2024, l’adolescent ne reçoit pas toutes les doses de sa médication. Une émeute survient à la fin de cette semaine. Lors d’une contention au sol par un agent d’intervention, il subit une fracture du nez.
Le jeune demande un suivi médical, qui lui est refusé. Il dort assis en raison de la douleur et n’est conduit à l’hôpital que le lendemain. Le dossier relie ainsi la gestion de la médication, la mesure physique et l’accès tardif aux soins.
Une sanction présentée comme protection
Après l’incident, l’adolescent demeure environ une semaine dans une pièce verrouillée. La justification de protection ne répondait pas aux critères de l’isolement et la durée n’était pas la plus courte possible.
La première révision n’a lieu que deux jours plus tard, puis la suivante quatre jours après. Les notes sont insuffisantes et le jeune n’est pas adéquatement informé de la mesure, de ses raisons ou des moyens de la contester.
Information tardive et audits engagés
Les parents ne sont pas adéquatement informés de l’encadrement intensif, de ses motifs, de leurs recours, du travail de réadaptation, des doses omises ni de l’isolement. Même lorsque la mère exprime son désaccord, les voies de contestation ne lui sont pas clairement expliquées.
La Commission prend acte de rappels, d’audits de dossiers, d’un plan sur la médication, d’un outil disciplinaire, de vérifications régulières et d’un projet pilote sur les communications. Elle exige des mécanismes durables, des notes complètes et des plans d’intervention à jour.
Les principaux repères du dossier
Ce que les documents permettent d’établir
La décision montre qu’une mesure intensive ne peut se résumer à davantage de restrictions. Elle doit être accompagnée de services cliniques, d’un plan, de soins continus, de notes fiables et d’une information permettant au jeune et à ses parents d’exercer leurs droits.
Le résumé public établit des lésions de droits administratives. Il ne constitue pas un jugement criminel sur l’agent ayant effectué la contention ni une expertise médicale sur toutes les causes de l’émeute.
Recommandations et points de suivi
Voir les mesures à suivre
Cette fiche distingue les faits établis par les documents publics, les déclarations attribuées à une source et les questions encore ouvertes. Elle sera corrigée ou enrichie si un jugement, un rapport, une réponse institutionnelle ou une nouvelle décision devient public.
La protection de l’identité des enfants et des familles prévaut sur l’ajout de détails sensationnels.